急性心肌梗死后心肌夹层临床观察

目标

窥察急性心肌梗死后并发心肌夹层临床医治的后果。

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方式

回顾性剖析北京安贞医院2010至2014年经超声心动图及临床证明的急性心肌梗死后心肌夹层9例患者临床材料，并随访窥察临床终局。

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成果

9例急性心肌梗死后心肌夹层患者，男7例，女2例，平均年龄(61±5)岁。9例患者中，右心室心肌夹层1例，患者果心脏、肾脏功用衰竭，已实时停止外科手术而殒命。左心室心肌夹层8例，1例因外科手术后围手术期出血殒命，余7例患者5例外科守旧医治，2例外科手术医治，随访2～6年，患者均已呈现其他并发症。

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论断

急性心肌梗死后心肌夹层临床少见，患者病死率下，临床应进步对此病的意识并踊跃医治，以削减殒命，特别是右心室心肌夹层患者。

急性心肌梗死后或正在随后的心室重构进程中可并发心肌夹层(intramyocardialdissectinghematoma)。病理上，心肌夹层显示为心肌呈波浪形或是匍形通道，其内可充斥血肿或是有血液穿行[12]。心肌夹层可产生于左心室游离壁、室间隔或右心室游离壁，为亚急性心脏分裂的一种表现形式，病死率极高，以往多于尸检或外科手术时发明。跟着影像学技巧特别是超声心动图技巧的开展，愈来愈多的患者可在术前失掉精确诊断，同时可评估患者心脏的血流动力学形态，为临床医治决议计划供给根据。本研讨回顾性剖析北京安贞医院9例急性心肌梗死后心肌夹层患者的临床材料及医治终局，致力于为临床医治决议计划供给靠得住根据。

工具与方式

1研讨工具

回顾性剖析北京安贞医院2010至2014年经超声心动图诊断为急性心肌梗死后心肌夹层的患者9例，男7例，女2例，岁数49～67岁，均匀(61±5)岁。一切患者依据急性胸痛、心电图ST-T段举高、心肌酶谱降低诊断为急性心肌梗死而出院。出院后均停止了超声心动图及冠状动脉造影搜检。一切患者出院后随访时均行超声心动图搜检以窥察有没有并发症呈现。

2仪器与方式

超声心动图搜检仪器为GEVivid7及PhilipsiE33型黑色多普勒超声诊断仪，离别利用M4S跟S5-1相控阵探头，频次均为2.5～5MHz。患者与左侧卧位或平卧位，毗邻心电图。超声心动图搜检心肌夹层诊断合乎以下尺度中至少3条[3](1)心肌梗死部位可见1个或多个新发的无回声腔，收缩期扩展，舒张期缩小；(2)无回声腔区域可见绵薄的心内膜随心动周期举止，但心内膜及心外膜均连结完全；(3)黑色多普勒超声可见夹层血肿部位与左或右心室腔之间的血流穿越；(4)随访进程中夹层血肿可稳定或渐渐缩小，并终极由血栓完整填塞；(5)左心室跟右心室之间的室间隔内可见波浪形或匍形通道，并由黑色多普勒超声证明；(6)可同时归并室间隔穿孔、假性室壁瘤、乳头肌或腱索断裂及心包积液等。

成果

1临床材料

超声心动图搜检工夫为急性心肌梗死后7～30d，9例心肌夹层患者的普通材料、心肌夹层部位、冠状动脉造影成果及临床终局见表1。

2医治终局及随访

9例患者中，1例心肌夹层产生于右心室游离壁(病例3)，患者果并发后距离穿孔、三尖瓣腱索断裂招致心功能及肾功能好转还没有停止外科手术而殒命。8例产生于左心室壁(室间隔3例、左心室下壁2例、左心室心尖部2例、左心室侧壁1例)(图1，图2)，此中1例室间隔局限性心肌夹层患者果室间隔外科修补手术后围手术期大批出血殒命(病例6)。余7例左心室心肌夹层患者，2例行冠状动脉旁路移植及缺损修补术，5例外科守旧医治。

外科守旧医治的患者中，2例为左心室心尖部心肌夹层，正在随访进程中左心室心尖部夹层内造成血栓；2例左心室下壁及1例左心室侧壁心肌夹层患者，因为囊腔较小，正在随访进程中，囊腔巨细未见较着变更，继承随访中。一切患者随访2～6年，临床环境不变，均已呈现其他并发症。

图1

室间隔心肌夹层超声心动图显示　A．左心室心尖部心内膜可见反响中止(箭头)及心肌夹层；B.黑色多普勒显现左心室心尖处可见左心室内血流进入心肌夹层内；C.室间隔内的心肌夹层囊腔(箭头)；D.黑色多普勒可见血流从心尖处沿室间隔上行至室间隔中上段，终极进入右心室内；LV左心室，RV右心室

图2

左心室心尖部心肌夹层超声心动图显示　A．左心室心尖部心内膜随心动周期摆动，囊腔正在收缩期扩展(星标)；B.舒张期缩小(星标)；C.24h后，囊腔内可见低反响松散血栓造成(星标)；D.再颠末18h后，囊腔内完整造成血栓(星标)；LV左心室

探讨

心脏分裂是急性心肌梗死后少见的但最为严峻的并发症，约占心源性殒命的0.8%[4]。既往文献将左心室游离壁及室间隔心脏分裂的病理类型分为两种简略型跟复杂型[12]。简略型指左心室游离壁或室间隔线性扯破或间接扯破，与心包腔或正在摆布心室间有间接通道，两个心腔间的交通正在统一程度，这类类型最为罕见，约占左心室侧壁分裂的79%跟室间隔分裂的53%。

复杂型即心肌夹层，为心肌间的波浪形或匍形通道，其内可充斥血肿或有血液穿行，两个心腔间的交通没有正在统一程度，约占左心室侧壁分裂的9%和室间隔分裂的47%。此外，也可简略型跟复杂型心脏分裂并存。心肌夹层最常产生于左心室前间壁[1]，本组左心室心肌夹层占8/9，右心室心肌夹层占1/9，与文献报导类似。

本组心肌夹层发明工夫正在心肌梗死后7～30d，但切当产生工夫尚没有明白，有报导为心肌梗死后1～17d(均匀7.5d)[5]。心肌夹层平常始于心肌梗死部位，因为心室腔内高压和梗死部位的心肌缺血跟心肌水肿，招致心内膜懦弱、分裂，血液进入螺旋形心肌交界面而造成夹层跟血肿，并可沿该层面向外延长，而心外膜里心肌纤维结构连结完全[6]。尸检组织学搜检可发明心肌离散，离散的心肌之间可见血液充盈，可显示为通道或是囊腔等分歧情势[12]。

心肌夹层的预后依赖于初期诊断及医治。跟着影像学特别是超声心动图技巧的开展，超声成为诊断心肌夹层最轻便的方式。心脏超声显示为心室间的不规则通道、新呈现的囊腔，部门患者黑色多普勒超声可窥察到穿越血流。需注意的是，当缺损较大时，穿越血流的速率会较低，简单漏诊；黑色多普勒的角度依赖性能够会漏诊小的缺损；检查者经验不足时，能够会难以划分心尖部粗大肌小梁、心尖部血栓和假性室壁瘤[7]，经食管超声心动图和左心室心肌造影有助于诊断。

心肌夹层的临床终局没有一，部门心肌夹层可向临近部位希望，形成心肌全层分裂，须要急迫手术。部门患者跟着工夫的推移，囊腔内可造成血栓，血流动力学不变，可随访窥察，特别是左心室心尖部心肌夹层患者。文献报导，心肌夹层的整体病死率近半[5]，解释对心肌夹层患者应提高警惕，一旦发明，实时采取相应步伐医治，且外科手术医治能明显降低病死率。

右心室心肌夹层患者，因为易归并后室间隔穿孔、假性室壁瘤等血流动力学没有不变因素，外科医治可明显降低患者的病死率，本组1例右心室心肌夹层患者，即果归并室间隔穿孔、三尖瓣腱索断裂、心肾功能衰竭等严峻并发症而殒命。但左心室心肌夹层患者，特别是产生于心尖部心肌夹层者，有较着自愈偏向，本组2例左心室心尖部心肌夹层患者心尖部夹层内均造成血栓，血流动力学形态不变。

是以，对心肌夹层患者，虽然应依据个别环境拟定响应的医治战略，但右心室心肌夹层患者应踊跃止急诊外科手术医治；而左心室心肌夹层血流动力学不变者可停止择期手术，以制止血流动力学好转及呈现其他并发症。

总之，心肌夹层是急性心肌梗死后一种少见的并发症，病死率下。超声心动图上显示为波浪形或匍形通道，可伴或不伴与其他心腔间的交通。对右心室心肌夹层患者，应踊跃止急诊外科手术医治，以削减殒命。